Fiche d'adhésion - cultur'troc

                                                    BULLETIN D'ADHESION
             ce formulaire est à retourner par courrier accompagné de son règlement :
Mme. Sardaillon -CULTUR'TROC- Chemin de la planète. Hameau de Rac -26780- Malataverne
                  Tél: OO 33 (0) 4 75 51 47 60 . courriel: a.sardaillon@gmail.com

site : www.cultur-troc.onlc.fr
Cultur'troc est une association à but non lucratif inscrite au Journal Officiel du 18 septembre 2010 n° W262001753

COORDONNEES

M/Mme/Mlle :________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________	Né(e) le_________________
ADHERENT

Adresse : ___________________________________________________
Code postal : ___________________
Tél fixe : ________________________
Courriel : ________________________
MONTANT DES COTISATIONS (à cocher)

° membre adhérent : 10 euros/an
membre bienfaiteur : (minimum 11 euros)
membre d'honneur : néant
MODE DE PAIEMENT
par chèque bancaire établi à l'ordre de Cultur'troc

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